Maintien dans le logement et continuité de parcours

I.  Votre rôle face au maintien dans le logement

📋 Critères HAS : 1.13.x

Le maintien à domicile est le cœur de la mission de Joya. Votre présence régulière au domicile vous place en première ligne pour repérer les situations qui menacent ce maintien. Ce n'est pas à vous de résoudre ces situations — c'est à vous de les voir et de les signaler.

Ce que l’on attend de vous : identifier → alerter votre RS → participer aux démarches si nécessaire.

A.  Repérer les situations qui menacent le maintien dans le logement — Critère 1.13.1

Certaines situations observées au quotidien peuvent conduire à une impossibilité de maintien à domicile si elles ne sont pas traitées à temps. Signalez à votre RS dès que vous observez :

Logement dangereux ou dégradé

Tapis au sol dangereux, escaliers sans rampe, salle de bain inaccessible, éclairage insuffisant, logement froid ou humide, moisissures, présence de nuisibles, installation électrique défaillante, odeur de gaz.

Difficultés financières menaçant le logement

La personne vous parle de difficultés à payer son loyer, de lettres inquiétantes reçues, de menace d'expulsion. Elle réduit ses dépenses alimentaires de façon préoccupante.

Isolement extrême aggravant la situation

La personne n'a plus aucun contact extérieur. Elle ne sort plus, ne répond plus au téléphone. Son état se dégrade sans que personne ne soit au courant.

Incapacité croissante à gérer le quotidien

La personne ne parvient plus à assurer les gestes les plus essentiels même avec votre aide. La situation dépasse ce que le plan d'aide actuel peut couvrir.

Environnement devenu hostile

Conflits graves avec des voisins ou des proches, situation menaçante pour la sécurité de la personne au domicile.

B.  Mobiliser les ressources du territoire — Critère 1.13.2

Votre rôle n'est pas de connaître tous les dispositifs d'aide — c'est d'alerter votre RS qui, lui, sait vers qui orienter. Néanmoins, connaître les acteurs clés vous aide à mieux comprendre la chaîne d'action :

• Votre responsable de secteur (RS) : premier interlocuteur systématique pour toute situation préoccupante liée au logement.
• L'assistante sociale du territoire : mobilisée par le RS pour les situations complexes — logement insalubre, risque d'expulsion, isolement sévère.
• Le CCAS (Centre Communal d'Action Sociale) : peut intervenir pour des aides d'urgence ou orienter vers des solutions de maintien.
• Le médecin traitant : à informer si l'état du logement a un impact direct sur la santé de la personne.

Votre rôle = SIGNALER à votre RS. C'est lui qui active les ressources du territoire. Vous n'agissez pas seul(e).

C.  Participer aux démarches — Critère 1.13.3

Dans certaines situations, le RS peut vous demander de jouer un rôle actif dans les démarches de maintien dans le logement. Cela peut inclure :

• Accompagner la personne à un rendez-vous avec un travailleur social ou une assistante sociale.
• Aider à remplir un document ou un formulaire si la personne ne peut pas le faire seule — sous instruction de votre RS.
• Faciliter la communication entre la personne et sa famille ou les professionnels intervenant sur la situation.
• Mettre en place des adaptations simples au domicile si cela est dans votre mission — rangement, organisation, sécurisation d'espace — toujours sur instruction du RS.

II.  La continuité de parcours — Votre rôle dans les passages de relais

📋 Critères HAS : 2.9.x

Une rupture de parcours survient quand l'accompagnement d'une personne est interrompu ou fragilisé de façon non prévue. Votre vigilance et la qualité de vos transmissions sont la première ligne de défense contre ces ruptures.

A.  Repérer les risques de rupture de parcours — Critère 2.9.1

Certains signaux doivent vous alerter immédiatement et déclencher un appel à votre RS :

Hospitalisation soudaine de la personne

Prévenez immédiatement votre RS. Ne laissez pas la situation sans suite. La sortie d'hospitalisation doit être anticipée.

Dégradation rapide et inattendue de l'état de santé

Alertez votre RS le jour même. Documentez dans Joya Pro ce que vous avez observé.

Épuisement de l'aidant familial

Si l'aidant principal n'est plus en capacité d'assurer son rôle, signalez-le. Une rupture de l'accompagnement informel peut rapidement devenir critique.

Refus répété et persistant de l'aide

Si la personne refuse vos interventions, signalez à votre RS pour adapter le plan d'aide — ne cessez pas d'intervenir sans consigne.

Disparition ou absence inexpliquée

Si vous n'arrivez pas à accéder au domicile dans un contexte préoccupant, appelez immédiatement votre RS. Ne partez pas sans avoir signalé.

Changement brutal de la situation familiale

Décès d'un proche, séparation, déménagement d'un aidant — toute modification qui fragilise l'accompagnement doit être signalée.

B.  Assurer la transmission des informations — Critère 2.9.2

La continuité de parcours repose sur la qualité de vos transmissions. Quand vous n'êtes pas là — congé, maladie, remplacement — un autre intervenant prend le relais. Il doit disposer de toutes les informations nécessaires pour assurer la même qualité d'accompagnement.

Cahier de liaison (quotidien)

Repas pris, humeur, petits changements, observations du jour, activités réalisées. Lu par le remplaçant dès son arrivée.

Joya Pro (situations sortant de l'ordinaire)

Tout changement significatif, tout incident, toute alerte — même mineure. C'est la trace officielle que votre RS consulte.

Appel au RS avant votre absence

Si vous partez en congé et que la situation d'un bénéficiaire vous préoccupe, signalez-le avant de partir.

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Une bonne transmission contient toujours :

• Les FAITS observés — sans interprétation. "Mme X a peu mangé ce matin et semblait fatiguée."
• Ce que vous avez FAIT en réponse. "J'ai proposé une tisane et l'ai aidée à s'installer dans son fauteuil."
• Ce que vous attendez du relais. "À surveiller demain matin." ou "RS informé — en attente de consignes."

C.  Participer aux réunions de coordination — Critère 2.9.3

La continuité de parcours se construit aussi collectivement. Votre participation aux réunions d'équipe est essentielle :

• Réunions d'équipe — moment d'échange sur les situations complexes, de partage d'observations et de décisions collectives.
• APP — Analyse des Pratiques Professionnelles — espace où les situations de rupture ou de fragilisation du parcours sont analysées.
• Coordination avec le médecin traitant ou les soignants — si votre RS vous y associe, participez en transmettant vos observations terrain.
• Points de passation lors des remplacements — échangez directement sur l’application “bénéficiaire” avec le remplaçant pour lui transmettre les informations clés sur chaque bénéficiaire.

III.  Exemples de situations — Que faire concrètement ?

📋 Critères HAS : 1.13.x — 2.9.x

En arrivant, vous trouvez le logement très froid. La chaudière semble en panne.

Vérifiez que la personne est couverte. Notez dans Joya Pro. Appelez votre RS immédiatement. Ne quittez pas le domicile sans avoir signalé.

La personne vous montre une lettre d'huissier pour impayés de loyer.

Écoutez, rassurez sans promettre. Notez ce que vous avez observé. Informez votre RS le jour même pour qu'il active le travailleur social si nécessaire.

Vous apprenez que la personne a été hospitalisée pendant votre congé.

Contactez votre RS dès votre retour. Consultez Joya Pro pour connaître l'évolution. Préparez votre retour au domicile en tenant compte des nouvelles informations.

La personne refuse votre aide pour la toilette depuis 3 jours.

Ne forcez pas. Notez dans Joya Pro. Informez votre RS. C'est lui qui décidera de l'adaptation du plan d'aide.

Vous partez en congé 2 semaines. Une bénéficiaire vous inquiète.

Avant de partir : appelez votre RS, faites un point complet sur la situation, mettez à jour le cahier de liaison et Joya Pro.